门诊病历书写,民典法:门诊病历书写是否限时1

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中医(中西医结合)病历 书写范文住院病历姓名:性别:男年龄:5岁民族:出生地:婚姻状况:未婚职业:单位:邮政编码:常住地址:入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史讲述人:可靠性吐过一次胃内容物，多次去我院门诊就诊。用中药和静脉滴注先锋六号、鱼腥草治疗，症状没有好转。

入院时症状:精神疲乏、发热、咳嗽、咳痰、气短、胃内容物呕吐一次、耳痛、无耳鸣、厌食、睡眠不好、大便不好、一日三次、排尿。既往病史:既往健康，否认水痘、麻疹、肺结核、肝炎史。个人病史:母亲孕期健康，足月分娩，生第一胎，出生时体重身高不详。出生时无窒息缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，及时接种疫苗。

出院记录是对患者院内诊疗情况的总结，方便日后查阅。也叫出院小结。首先，医院的名字...，患者姓名，科室，床号，住院号，然后如下:1。入院、出院日期、住院天数。2.入院时的疾病总结和入院诊断。住院期间病情变化及诊疗情况。3、出院时的情况，包括症状和体征、疾病的恢复程度、后遗症等。4.出院诊断。5.出院医嘱:包括注意事项和建议，带回药品名称、数量、剂量和用法。

膨胀材料-1病历1、-1病历的封面内容应逐项认真填写。由挂号室填写患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、编号门诊、公(自)费。x光号、心电图等特殊检查号、药物过敏、住院号等。应由医生填写。2.初诊患者病历应包含“五签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、治疗意见、医生签名)。

[定义]: 1。某种疾病的例子。一个人或一个有机体患了某种疾病，就是这种疾病的病例。病历 书写一般要求医学术语应用于一切症状和体征，不得使用俗语。3.病历都是中文书写。如果没有合适的疾病名称或个别名词翻译，可以用外文写原名称。药品名称应当使用中文；诊断应根据病名填写。4.简化字应当符合国务院公布的《简化字汇总》的规定书写。5.所有计量单位均为法定计量单位，书写采用国际符号。

7.病历的每一页都要填写患者姓名、医院号、页码。在各种检查表和记录中，应清楚地填写姓名、性别、病历编号和日期。8、癌症、精神病等特殊疾病病历诊断须有上级医院病理报告、诊断证明及相关资料。门诊病历书写要求2。初次就诊时必须进行系统体检，三个月以上复诊后应进行全面体检。如果病情发生变化，应随时进行全面检查，并做好记录。3、重要的检查结果应记录在病历中。