check:PE；诊断imp；处理Rx。检查PE，诊断imp，处理Rx。初诊患者病历应包含五个签名:(主诉、病史、体格检查、初步诊断、治疗意见和医生签名)，其中病史应包括现病史、既往史、与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史、家族史等。随访患者应重点关注上次随访后的诊疗结果和病情演变情况，重点是体格检查。应重复上次阳性发现，重视新发现的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。对于三次不能确诊的患者，主治医生要请上级医生会诊。对于与上一次就诊不同的疾病，应全部作为初诊患者处理书写-1。
5、 门诊急诊 病历应该在几小时内完成门诊急诊病历应该在8小时内完成。病程记录的要求和内容:(1)首次病程记录是指患者入院后，由主治医生或值班医生书写作出的首次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。首诊记录的内容包括病例的特点、拟诊讨论(诊断依据和鉴别诊断)、诊疗方案等。1.病例特点:对病史、体格检查、辅助检查等进行综合分析、归纳、整理后，写出此病例的特点。
2.准诊断讨论(诊断依据和鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；写鉴别诊断，分析未知诊断；并分析下一步的诊疗措施。3、诊疗方案:提出具体的检查和治疗措施。病历是医务人员对疾病的发生、发展、预后、检查、诊断、治疗等医疗活动的记录。也是通过对收集到的资料进行汇总、整理、综合分析，按照规定的格式和要求书写的患者医疗健康记录。
6、中医 门诊 病历范文主诉:咳嗽3天。病史:3天前淋雨后，患者出现咳嗽、恶寒、头重、口淡、大便不爽、小便不利。舌红，苔白腻，脉紧。你好。如果有大的病历，则应在每张病历续页上填写姓名和病历号。(2)、门诊 病历使用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹应清晰工整，不得涂改。(3)要求患者每次就诊都要写门诊记录。第一次按首诊病历记录要求在某科室就诊；复诊，复诊并服药门诊按复诊要求记录病历记录。
用词要简明扼要。需要医学术语。(5)各类检验申请单、化验单应按要求逐项填写(应注明年龄，不得“成”)，字迹要清晰，检验项目及结果记录在病历中。(6)将诊断证明和病假证明复印并记录在病历上。(7)、门诊如果患者三次不能确诊，主治医师应提出与上级会诊，或门诊会诊讨论，或住院治疗，以便尽快解决诊治问题。
7、民典法关于 门诊 病历 书写是否限时民法典法on门诊病历书写对，时效1。现场(急诊)会诊病历记录:主治医生及时完成会诊。紧急会诊:会诊医生应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后立即填写会诊记录。2.抢救记录:如不及时-2病历，应在抢救后6小时内如实记录，并予以注明。3.首次病程记录:患者入院后8小时内完成。4.入院、再入院或多次入院、出院、死亡、交接、手术和转入的记录将在24小时内完成。
8、临床 门诊 病历 书写询问法:向最清楚、最深入地了解自己病情的患者询问。当病人病危、昏迷、精神失常或聋哑时，最了解他病情的人会为他讲述。在收集病史时，病人的陈述不应被打断。但要根据患者的谈话内容、文化程度、生活习惯、理解和表达能力等提出不同的问题。
不要提出暗示性的问题或有意识地诱导患者提供符合医生主观印象的材料。比如心前区绞痛的患者，不要问“心前区的疼痛会蔓延到肩膀上吗？”而是应该问:“心前区疼的时候，还有哪里疼？”以免影响病史的真实性，病史采集不限于体检前。在体检过程中、检查结束后和诊疗过程中，应根据需要进行补充或深入询问，以丰富病史内容，会诊结束后，应按时间顺序整理患者的描述。应引用患者的姓名和治疗用药记录，咨询注意事项(1)首先，询问病史时要高度同情。
